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Le véhicule

Marque

 

Autre marque

 

Modèle commercial
Type Mines
Puissance fiscale CV
Date de 1ère mise en circulation
Date de la carte grise
Usage
Date d'acquisition
Le lieu de garage
Type de garage
Code postal
Ville
Le conducteur principal
Date de naissance
Date d'obtention du permis
Situation familiale
Conduite accompagnée
Nombre de mois d'assurance dans les 36 derniers mois :

Nombre de mois

d'interruption dans les 36

derniers mois

Bonus (Indiquer 080 pour 20%)
Sinistres dans les 36 derniers mois

Matériels
Responsables

Non responsables

Corporels
Responsables

Non responsables

Compagnie d'assurance actuelle
Le conducteur secondaire (facultatif)
Date de naissance
Date d'obtention du permis
Situation familiale
Conduite accompagnée
Nombre de mois d'assurance dans les 36 derniers mois :

Nombre de mois

d'interruption dans les 36

derniers mois

Bonus (Indiquer 080 pour 20%)
Sinistres dans les 36 derniers mois

Matériels
Responsables

Non responsables

(y compris les bris de glace)

Corporels
Responsables

Non responsables

Compagnie d'assurance actuelle
Les coordonnées du conducteur principal
Civilité
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal

Ville

Téléphone
Portable
E-mail
Nom du second conducteur
Prénom second conducteur
Comment nous avez-vous connu ?
A quel moment de la journée souhaitez-vous être contacté par notre service ?
Entre 9h et 12h

Entre 12h et 14h

Entre 14h et 18h

Entre 18h et 20h

 

 

 

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